Beide ouders dienen de aanmelding te ondertekenen.
Wilt u het uittreksel uit het gezagsregister meesturen? Het toevoegen van documenten kan bij stap 6 'Documenten'.
Degene waar de zorgvraag betrekking op heeft moet zelf een indicatie aanvragen
Degene waar de zorgvraag betrekking op heeft moet zelf een indicatie aanvragen.
Degene waar de zorgvraag betrekking op heeft moet zelf een indicatie aanvragen.
Algemene gegevens
Contactgegevens
Jouw netwerk
Jouw zorgvraag
Financiering
Documenten
Ondertekening
Algemene gegevens
Akkoord gegevensverwerking
Ik ben akkoord dat ASVZ mijn gegevens gebruikt voor verwerking in haar systemen en om contact met mij op te nemen.
Vul je dit formulier in voor jezelf of voor iemand anders?
Voor mijzelf
Voor iemand anders
Ben jij -of de cliënt die je aanmeldt- al in zorg bij ASVZ?
Ja
Nee
Algemene gegevens
Contactgegevens
Jouw netwerk
Jouw zorgvraag
Financiering
Documenten
Ondertekening
Contactgegevens
Cliënt
Gegevens cliënt
Voorletters
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
X
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteland
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaans-Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet
Brazilië
Brits Indische Oceaanterritorium
Britse Maagdeneilanden
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaimaneilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Christmaseiland
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo
Cookeilanden
Costa Rica
Ivoorkust
Kroatië
Cuba
Curaçao
Cyprus
Tsjechië
Congo
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek 809
Dominicaanse Republiek 829
Dominicaanse Republiek 849
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden
Faeröer
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans-Guyana
Frans-Polynesië
Franse Zuidelijke Gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard en McDonaldeilanden
Vaticaanstad
Honduras
Hongkong
Hongarije
IJsland
India
Indonesië
Iran
Irak
Ierland
Man
Israël
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazachstan
Kenia
Kiribati
Noord-Korea
Zuid-Korea
Koeweit
Kirgizië
Laos
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Noord-Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maleisië
Malediven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesië
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Filipijnen
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Réunion
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint-Barthélemy
Sint-Helena, Ascension en Tristan da Cunha
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten (Frans deel)
Saint-Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slowakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Zuid-Afrika
Zuid-Georgia en de Zuidelijke Sandwicheilanden
Zuid-Soedan
Spanje
Sri Lanka
Soedan
Suriname
Spitsbergen en Jan Mayen
Eswatini
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tadzjikistan
Thailand
Oost-Timor
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Tanzania
Verenigde Staten
Amerikaanse Kleinere Afgelegen Eilanden
Uruguay
Amerikaanse Maagdeneilanden
Oezbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Jemen
Zambia
Zimbabwe
Nederlandse Antillen
BSN
ONS ECD-nummer/Plancare nummer
Adresgegevens cliënt
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Land
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaans-Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet
Brazilië
Brits Indische Oceaanterritorium
Britse Maagdeneilanden
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaimaneilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Christmaseiland
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo
Cookeilanden
Costa Rica
Ivoorkust
Kroatië
Cuba
Curaçao
Cyprus
Tsjechië
Congo
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek 809
Dominicaanse Republiek 829
Dominicaanse Republiek 849
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden
Faeröer
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans-Guyana
Frans-Polynesië
Franse Zuidelijke Gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard en McDonaldeilanden
Vaticaanstad
Honduras
Hongkong
Hongarije
IJsland
India
Indonesië
Iran
Irak
Ierland
Man
Israël
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazachstan
Kenia
Kiribati
Noord-Korea
Zuid-Korea
Koeweit
Kirgizië
Laos
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Noord-Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maleisië
Malediven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesië
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Filipijnen
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Réunion
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint-Barthélemy
Sint-Helena, Ascension en Tristan da Cunha
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten (Frans deel)
Saint-Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slowakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Zuid-Afrika
Zuid-Georgia en de Zuidelijke Sandwicheilanden
Zuid-Soedan
Spanje
Sri Lanka
Soedan
Suriname
Spitsbergen en Jan Mayen
Eswatini
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tadzjikistan
Thailand
Oost-Timor
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Tanzania
Verenigde Staten
Amerikaanse Kleinere Afgelegen Eilanden
Uruguay
Amerikaanse Maagdeneilanden
Oezbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Jemen
Zambia
Zimbabwe
Nederlandse Antillen
Contactgegevens cliënt
Telefoonnummer
E-mailadres
Jouw gegevens
Gegevens aanvrager
Voorletters
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Contactgegevens aanvrager
Telefoonnummer
E-mailadres
Relatie tot cliënt
Geen
(para) Medisch specialist
Aanmelder/Verwijzer
Arts VG
Begeleider Dagbesteding
Begeleider Logeren
Begeleider OT
Begeleider Wonen
Bewindvoerder
Broer/zus
Buurman/vrouw
Cliëntondersteuner (onafhankelijk)
Coach behandeling
Coach educatie
Coach ouders-verwanten
Collega
Coördinerend Teamleider
Curator (juridisch)
Diagnosticus (Diagnostiek & Behandeling)
Diëtist
Dochter/zoon
Echtgenoot
Echtgenote
Ergotherapeut
Ex-echtgenoot
Ex-echtgenote
Extern hulpverlener
Familielid
Fysiotherapeut
Geestelijk verzorgende
Geestelijk verzorger
Gezinsvoogd
Grootouder(s)
Huisarts
Informeel vertegenwoordiger
Jeugd- en gezinsprofessional OT
Kind
Kleinkind
Logopedist
Mentor
Mentor / Bewindvoerder
Neef/nicht
Oom/tante
Orthopedagoog
Ouderenadviseur
Ouders
Overig familielid
Partner
Pleegbroer/zus
Pleegdochter/zoon
Pleegouder(s)
Pleegouders
Psychologisch assistente
Reclasseringsmedewerker
Schoonouder(s)
Schoonzoon/dochter
Stiefdochter/zoon
Stiefvader/moeder
Teamleider Dagbesteding
Teamleider Logeren
Teamleider Ondersteuning Thuis
Teamleider Wonen
Therapeut (Diagnostiek & Behandeling)
Transferverpleegkundige
VOM
Voogd
Vriend/kennis
Vriend/vriendin
Vrijwilliger/mantelzorg
Werkgever
Wettelijke vertegenwoordiger
Wijkteammedewerker
Zorgbemiddelaar
Zwager/schoonzus
Wettelijke vertegenwoordiging
Is zorgvrager minderjarig?
Ja
Nee
Staat de jongere onder gezag van ouders?
Onbekend
Ja, van beide ouders
Ja, van één ouder
Nee, de jongere valt niet onder het gezag van ouders
Wettelijk vertegenwoordiger
Gegevens wettelijk vertegenwoordiger
Voorletters
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Adresgegevens wettelijk vertegenwoordiger
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Land
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaans-Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet
Brazilië
Brits Indische Oceaanterritorium
Britse Maagdeneilanden
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaimaneilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Christmaseiland
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo
Cookeilanden
Costa Rica
Ivoorkust
Kroatië
Cuba
Curaçao
Cyprus
Tsjechië
Congo
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek 809
Dominicaanse Republiek 829
Dominicaanse Republiek 849
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden
Faeröer
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans-Guyana
Frans-Polynesië
Franse Zuidelijke Gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard en McDonaldeilanden
Vaticaanstad
Honduras
Hongkong
Hongarije
IJsland
India
Indonesië
Iran
Irak
Ierland
Man
Israël
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazachstan
Kenia
Kiribati
Noord-Korea
Zuid-Korea
Koeweit
Kirgizië
Laos
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Noord-Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maleisië
Malediven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesië
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Filipijnen
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Réunion
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint-Barthélemy
Sint-Helena, Ascension en Tristan da Cunha
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten (Frans deel)
Saint-Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slowakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Zuid-Afrika
Zuid-Georgia en de Zuidelijke Sandwicheilanden
Zuid-Soedan
Spanje
Sri Lanka
Soedan
Suriname
Spitsbergen en Jan Mayen
Eswatini
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tadzjikistan
Thailand
Oost-Timor
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Tanzania
Verenigde Staten
Amerikaanse Kleinere Afgelegen Eilanden
Uruguay
Amerikaanse Maagdeneilanden
Oezbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Jemen
Zambia
Zimbabwe
Nederlandse Antillen
Contactgegevens wettelijk vertegenwoordiger
Telefoonnummer
E-mailadres
Relatie tot cliënt
Geen
Broer/zus
Buurman/vrouw
Collega
Dochter/zoon
Echtgenoot
Echtgenote
Ex-echtgenoot
Ex-echtgenote
Familielid
Grootouder(s)
Kind
Kleinkind
Neef/nicht
Oom/tante
Ouders
Overig familielid
Partner
Pleegbroer/zus
Pleegdochter/zoon
Pleegouder(s)
Pleegouders
Schoonouder(s)
Schoonzoon/dochter
Stiefdochter/zoon
Stiefvader/moeder
Vriend/vriendin
Zwager/schoonzus
Is er sprake van curatele?
Ja
Nee
Is er sprake van mentorschap?
Ja
Nee
Curator
Gegevens curator
Voorletters
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Adresgegevens curator
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Land
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaans-Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet
Brazilië
Brits Indische Oceaanterritorium
Britse Maagdeneilanden
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaimaneilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Christmaseiland
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo
Cookeilanden
Costa Rica
Ivoorkust
Kroatië
Cuba
Curaçao
Cyprus
Tsjechië
Congo
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek 809
Dominicaanse Republiek 829
Dominicaanse Republiek 849
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden
Faeröer
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans-Guyana
Frans-Polynesië
Franse Zuidelijke Gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard en McDonaldeilanden
Vaticaanstad
Honduras
Hongkong
Hongarije
IJsland
India
Indonesië
Iran
Irak
Ierland
Man
Israël
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazachstan
Kenia
Kiribati
Noord-Korea
Zuid-Korea
Koeweit
Kirgizië
Laos
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Noord-Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maleisië
Malediven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesië
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Filipijnen
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Réunion
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint-Barthélemy
Sint-Helena, Ascension en Tristan da Cunha
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten (Frans deel)
Saint-Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slowakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Zuid-Afrika
Zuid-Georgia en de Zuidelijke Sandwicheilanden
Zuid-Soedan
Spanje
Sri Lanka
Soedan
Suriname
Spitsbergen en Jan Mayen
Eswatini
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tadzjikistan
Thailand
Oost-Timor
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Tanzania
Verenigde Staten
Amerikaanse Kleinere Afgelegen Eilanden
Uruguay
Amerikaanse Maagdeneilanden
Oezbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Jemen
Zambia
Zimbabwe
Nederlandse Antillen
Contactgegevens curator
Telefoonnummer
E-mailadres
Relatie tot cliënt
Geen
Broer/zus
Buurman/vrouw
Collega
Dochter/zoon
Echtgenoot
Echtgenote
Ex-echtgenoot
Ex-echtgenote
Familielid
Grootouder(s)
Kind
Kleinkind
Neef/nicht
Oom/tante
Ouders
Overig familielid
Partner
Pleegbroer/zus
Pleegdochter/zoon
Pleegouder(s)
Pleegouders
Schoonouder(s)
Schoonzoon/dochter
Stiefdochter/zoon
Stiefvader/moeder
Vriend/vriendin
Zwager/schoonzus
Mentor
Gegevens mentor
Voorletters
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Adresgegevens mentor
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Land
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaans-Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet
Brazilië
Brits Indische Oceaanterritorium
Britse Maagdeneilanden
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaimaneilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Christmaseiland
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo
Cookeilanden
Costa Rica
Ivoorkust
Kroatië
Cuba
Curaçao
Cyprus
Tsjechië
Congo
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek 809
Dominicaanse Republiek 829
Dominicaanse Republiek 849
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden
Faeröer
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans-Guyana
Frans-Polynesië
Franse Zuidelijke Gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard en McDonaldeilanden
Vaticaanstad
Honduras
Hongkong
Hongarije
IJsland
India
Indonesië
Iran
Irak
Ierland
Man
Israël
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazachstan
Kenia
Kiribati
Noord-Korea
Zuid-Korea
Koeweit
Kirgizië
Laos
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Noord-Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maleisië
Malediven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesië
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Filipijnen
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Réunion
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint-Barthélemy
Sint-Helena, Ascension en Tristan da Cunha
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten (Frans deel)
Saint-Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slowakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Zuid-Afrika
Zuid-Georgia en de Zuidelijke Sandwicheilanden
Zuid-Soedan
Spanje
Sri Lanka
Soedan
Suriname
Spitsbergen en Jan Mayen
Eswatini
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tadzjikistan
Thailand
Oost-Timor
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Tanzania
Verenigde Staten
Amerikaanse Kleinere Afgelegen Eilanden
Uruguay
Amerikaanse Maagdeneilanden
Oezbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Jemen
Zambia
Zimbabwe
Nederlandse Antillen
Contactgegevens mentor
Telefoonnummer
E-mailadres
Relatie tot cliënt
Geen
Broer/zus
Buurman/vrouw
Collega
Dochter/zoon
Echtgenoot
Echtgenote
Ex-echtgenoot
Ex-echtgenote
Familielid
Grootouder(s)
Kind
Kleinkind
Neef/nicht
Oom/tante
Ouders
Overig familielid
Partner
Pleegbroer/zus
Pleegdochter/zoon
Pleegouder(s)
Pleegouders
Schoonouder(s)
Schoonzoon/dochter
Stiefdochter/zoon
Stiefvader/moeder
Vriend/vriendin
Zwager/schoonzus
Is nog iemand anders wettelijk vertegenwoordiger?
Ja
Nee
Tweede wettelijk vertegenwoordiger
Gegevens tweede wettelijk vertegenwoordiger
Voorletters
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Adresgegevens tweede wettelijk vertegenwoordiger
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Land
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaans-Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet
Brazilië
Brits Indische Oceaanterritorium
Britse Maagdeneilanden
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaimaneilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Christmaseiland
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo
Cookeilanden
Costa Rica
Ivoorkust
Kroatië
Cuba
Curaçao
Cyprus
Tsjechië
Congo
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek 809
Dominicaanse Republiek 829
Dominicaanse Republiek 849
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden
Faeröer
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans-Guyana
Frans-Polynesië
Franse Zuidelijke Gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard en McDonaldeilanden
Vaticaanstad
Honduras
Hongkong
Hongarije
IJsland
India
Indonesië
Iran
Irak
Ierland
Man
Israël
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazachstan
Kenia
Kiribati
Noord-Korea
Zuid-Korea
Koeweit
Kirgizië
Laos
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Noord-Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maleisië
Malediven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesië
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Filipijnen
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Réunion
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint-Barthélemy
Sint-Helena, Ascension en Tristan da Cunha
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten (Frans deel)
Saint-Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slowakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Zuid-Afrika
Zuid-Georgia en de Zuidelijke Sandwicheilanden
Zuid-Soedan
Spanje
Sri Lanka
Soedan
Suriname
Spitsbergen en Jan Mayen
Eswatini
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tadzjikistan
Thailand
Oost-Timor
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Tanzania
Verenigde Staten
Amerikaanse Kleinere Afgelegen Eilanden
Uruguay
Amerikaanse Maagdeneilanden
Oezbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Jemen
Zambia
Zimbabwe
Nederlandse Antillen
Contactgegevens tweede wettelijk vertegenwoordiger
Telefoonnummer
E-mailadres
Relatie tot cliënt
Geen
Broer/zus
Buurman/vrouw
Collega
Dochter/zoon
Echtgenoot
Echtgenote
Ex-echtgenoot
Ex-echtgenote
Familielid
Grootouder(s)
Kind
Kleinkind
Neef/nicht
Oom/tante
Ouders
Overig familielid
Partner
Pleegbroer/zus
Pleegdochter/zoon
Pleegouder(s)
Pleegouders
Schoonouder(s)
Schoonzoon/dochter
Stiefdochter/zoon
Stiefvader/moeder
Vriend/vriendin
Zwager/schoonzus
Eerste ouder
Gegevens eerste ouder
Voorletters
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
X
Adresgegevens eerste ouder
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Land
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaans-Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet
Brazilië
Brits Indische Oceaanterritorium
Britse Maagdeneilanden
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaimaneilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Christmaseiland
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo
Cookeilanden
Costa Rica
Ivoorkust
Kroatië
Cuba
Curaçao
Cyprus
Tsjechië
Congo
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek 809
Dominicaanse Republiek 829
Dominicaanse Republiek 849
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden
Faeröer
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans-Guyana
Frans-Polynesië
Franse Zuidelijke Gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard en McDonaldeilanden
Vaticaanstad
Honduras
Hongkong
Hongarije
IJsland
India
Indonesië
Iran
Irak
Ierland
Man
Israël
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazachstan
Kenia
Kiribati
Noord-Korea
Zuid-Korea
Koeweit
Kirgizië
Laos
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Noord-Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maleisië
Malediven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesië
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Filipijnen
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Réunion
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint-Barthélemy
Sint-Helena, Ascension en Tristan da Cunha
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten (Frans deel)
Saint-Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slowakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Zuid-Afrika
Zuid-Georgia en de Zuidelijke Sandwicheilanden
Zuid-Soedan
Spanje
Sri Lanka
Soedan
Suriname
Spitsbergen en Jan Mayen
Eswatini
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tadzjikistan
Thailand
Oost-Timor
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Tanzania
Verenigde Staten
Amerikaanse Kleinere Afgelegen Eilanden
Uruguay
Amerikaanse Maagdeneilanden
Oezbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Jemen
Zambia
Zimbabwe
Nederlandse Antillen
Contactgegevens eerste ouder
Telefoonnummer
Evt. 2e telefoonnummer
E-mailadres
Tweede ouder
Gegevens tweede ouder
Voorletters
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
X
Adresgegevens tweede ouder
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Land
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaans-Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet
Brazilië
Brits Indische Oceaanterritorium
Britse Maagdeneilanden
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaimaneilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Christmaseiland
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo
Cookeilanden
Costa Rica
Ivoorkust
Kroatië
Cuba
Curaçao
Cyprus
Tsjechië
Congo
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek 809
Dominicaanse Republiek 829
Dominicaanse Republiek 849
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden
Faeröer
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans-Guyana
Frans-Polynesië
Franse Zuidelijke Gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard en McDonaldeilanden
Vaticaanstad
Honduras
Hongkong
Hongarije
IJsland
India
Indonesië
Iran
Irak
Ierland
Man
Israël
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazachstan
Kenia
Kiribati
Noord-Korea
Zuid-Korea
Koeweit
Kirgizië
Laos
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Noord-Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maleisië
Malediven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesië
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Filipijnen
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Réunion
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint-Barthélemy
Sint-Helena, Ascension en Tristan da Cunha
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten (Frans deel)
Saint-Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slowakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Zuid-Afrika
Zuid-Georgia en de Zuidelijke Sandwicheilanden
Zuid-Soedan
Spanje
Sri Lanka
Soedan
Suriname
Spitsbergen en Jan Mayen
Eswatini
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tadzjikistan
Thailand
Oost-Timor
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Tanzania
Verenigde Staten
Amerikaanse Kleinere Afgelegen Eilanden
Uruguay
Amerikaanse Maagdeneilanden
Oezbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Jemen
Zambia
Zimbabwe
Nederlandse Antillen
Contactgegevens tweede ouder
Telefoonnummer
Evt. 2e telefoonnummer
E-mailadres
Algemene gegevens
Contactgegevens
Jouw netwerk
Jouw zorgvraag
Financiering
Documenten
Ondertekening
Jouw netwerk
Zijn er nog meer contactpersonen?
Ja
Nee
Tweede contactpersoon
Gegevens tweede contactpersoon
Voorletters
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
X
Adresgegevens tweede contactpersoon
Straat
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Land
Afghanistan
Albanië
Algerije
Amerikaans-Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua en Barbuda
Argentinië
Armenië
Aruba
Australië
Oostenrijk
Azerbeidzjan
Bahama's
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Wit-Rusland
België
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bonaire, Sint Eustatius en Saba
Bosnië en Herzegovina
Botswana
Bouvet
Brazilië
Brits Indische Oceaanterritorium
Britse Maagdeneilanden
Brunei
Bulgarije
Burkina Faso
Burundi
Cambodja
Kameroen
Canada
Kaapverdië
Kaaimaneilanden
Centraal-Afrikaanse Republiek
Tsjaad
Chili
China
Christmaseiland
Cocoseilanden
Colombia
Comoren
Congo
Cookeilanden
Costa Rica
Ivoorkust
Kroatië
Cuba
Curaçao
Cyprus
Tsjechië
Congo
Denemarken
Djibouti
Dominica
Dominicaanse Republiek 809
Dominicaanse Republiek 829
Dominicaanse Republiek 849
Ecuador
Egypte
El Salvador
Equatoriaal-Guinea
Eritrea
Estland
Ethiopië
Falklandeilanden
Faeröer
Fiji
Finland
Frankrijk
Frans-Guyana
Frans-Polynesië
Franse Zuidelijke Gebieden
Gabon
Gambia
Georgië
Duitsland
Ghana
Gibraltar
Griekenland
Groenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinee
Guinee-Bissau
Guyana
Haïti
Heard en McDonaldeilanden
Vaticaanstad
Honduras
Hongkong
Hongarije
IJsland
India
Indonesië
Iran
Irak
Ierland
Man
Israël
Italië
Jamaica
Japan
Jersey
Jordanië
Kazachstan
Kenia
Kiribati
Noord-Korea
Zuid-Korea
Koeweit
Kirgizië
Laos
Letland
Libanon
Lesotho
Liberia
Libië
Liechtenstein
Litouwen
Luxemburg
Macau
Noord-Macedonië
Madagaskar
Malawi
Maleisië
Malediven
Mali
Malta
Marshalleilanden
Martinique
Mauritanië
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesië
Moldavië
Monaco
Mongolië
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mozambique
Myanmar
Namibië
Nauru
Nederland
Nepal
Nieuw-Caledonië
Nieuw-Zeeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk
Noordelijke Marianen
Noorwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papoea-Nieuw-Guinea
Paraguay
Peru
Filipijnen
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Réunion
Roemenië
Rusland
Rwanda
Saint-Barthélemy
Sint-Helena, Ascension en Tristan da Cunha
Saint Kitts en Nevis
Saint Lucia
Sint Maarten (Frans deel)
Saint-Pierre en Miquelon
Saint Vincent en de Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tomé en Principe
Saoedi-Arabië
Senegal
Servië
Seychellen
Sierra Leone
Singapore
Sint Maarten
Slowakije
Slovenië
Salomonseilanden
Somalië
Zuid-Afrika
Zuid-Georgia en de Zuidelijke Sandwicheilanden
Zuid-Soedan
Spanje
Sri Lanka
Soedan
Suriname
Spitsbergen en Jan Mayen
Eswatini
Zweden
Zwitserland
Syrië
Taiwan
Tadzjikistan
Thailand
Oost-Timor
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad en Tobago
Tunesië
Turkije
Turkmenistan
Turks- en Caicoseilanden
Tuvalu
Oeganda
Oekraïne
Verenigde Arabische Emiraten
Verenigd Koninkrijk
Tanzania
Verenigde Staten
Amerikaanse Kleinere Afgelegen Eilanden
Uruguay
Amerikaanse Maagdeneilanden
Oezbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis en Futuna
Westelijke Sahara
Jemen
Zambia
Zimbabwe
Nederlandse Antillen
Contactgegevens tweede contactpersoon
Telefoonnummer
Evt. 2e telefoonnummer
E-mailadres
Relatie tot cliënt
Geen
(para) Medisch specialist
Aanmelder/Verwijzer
Arts VG
Begeleider Dagbesteding
Begeleider Logeren
Begeleider OT
Begeleider Wonen
Bewindvoerder
Broer/zus
Buurman/vrouw
Cliëntondersteuner (onafhankelijk)
Coach behandeling
Coach educatie
Coach ouders-verwanten
Collega
Coördinerend Teamleider
Curator (juridisch)
Diagnosticus (Diagnostiek & Behandeling)
Diëtist
Dochter/zoon
Echtgenoot
Echtgenote
Ergotherapeut
Ex-echtgenoot
Ex-echtgenote
Extern hulpverlener
Familielid
Fysiotherapeut
Geestelijk verzorgende
Geestelijk verzorger
Gezinsvoogd
Grootouder(s)
Huisarts
Informeel vertegenwoordiger
Jeugd- en gezinsprofessional OT
Kind
Kleinkind
Logopedist
Mentor
Mentor / Bewindvoerder
Neef/nicht
Oom/tante
Orthopedagoog
Ouderenadviseur
Ouders
Overig familielid
Partner
Pleegbroer/zus
Pleegdochter/zoon
Pleegouder(s)
Pleegouders
Psychologisch assistente
Reclasseringsmedewerker
Schoonouder(s)
Schoonzoon/dochter
Stiefdochter/zoon
Stiefvader/moeder
Teamleider Dagbesteding
Teamleider Logeren
Teamleider Ondersteuning Thuis
Teamleider Wonen
Therapeut (Diagnostiek & Behandeling)
Transferverpleegkundige
VOM
Voogd
Vriend/kennis
Vriend/vriendin
Vrijwilliger/mantelzorg
Werkgever
Wettelijke vertegenwoordiger
Wijkteammedewerker
Zorgbemiddelaar
Zwager/schoonzus
Huisarts
Gegevens huisarts
Naam Huisarts
Naam Huisartsenpraktijk
Woonplaats
Apotheek
Gegevens apotheek
Naam Apotheek
Plaats Apotheek
Algemene gegevens
Contactgegevens
Jouw netwerk
Jouw zorgvraag
Financiering
Documenten
Ondertekening
Jouw zorgvraag
Leg uit waar je ondersteuning bij nodig hebt
Van welke hulpmiddelen ben je afhankelijk?
Niet van toepassing
Rolstoel
Rollator
Lift
Tillift
Badbrancard
Anders
Wat denk je nodig te hebben?
Beeldzorg
Bewegingsagogie
Buitenschoolse Opvang (BSO)
Coaches educatie
Coaches ouderen
COT
Dagbesteding/Stage
de Break
Diagnostiek en behandeling
Dietist
Ergotherapie
Fysiotherapie
Interne crisis (wonen)
Jobcoach
Kinderdagcentrum (KDC)
Logeren (t/m 18 jaar)
Logopedie
Muziekagogie
Ondersteuning thuis
Pand 8
Pedagogische gezinsbehandeling
Revalidatie, observatie en palliatieve zorg
WLZ Crisisregeling
Wonen
Zorg via het verpleegkundig steunpunt
Revalidatie, observatie en palliatieve zorg
Subtype
Palliatieve zorg
Revalidatie
Verpleegkundige zorg of observatie (verwijderen)
Ben je al in zorg bij een andere organisatie?
Ja
Nee
Naam organisatie
Wonen
Subtype
Gezinshuis
Ouder en Kind
Ouderinitatief
Wonen binnen 24 uurs setting
Gewenste woonvorm
Appartement
Groepswonen
Studio
Naar welke regio gaat je voorkeur?
Midden Brabant
Midden Holland
Nieuwe Waterweg Noord
Rotterdam
Waardenland
West-Brabant
Zuid-Hollandse Eilanden
Overig
Let op: Mogelijk is er in je voorkeursregio geen passend woonaanbod
Naar welke plaats gaat je voorkeur uit?
Alblasserdam
Barendrecht
Bergen op Zoom
Berkel-Enschot
Bleskensgraaf
Bodegraven
Breda
Capelle aan den IJssel
Diessen
Dordrecht
Giessenburg
Gorinchem
Gouda
Haaren
Halsteren
Hoogvliet Rotterdam
Krimpen aan de IJsel
Krimpen aan de Lek
Leerdam
Leidschendam
Lekkerkerk
Maassluis
Moergestel
Moordrecht
Nieuwerkerk aan den IJssel
Oisterwijk
Pernis Rotterdam
Puttershoek
Rhoon
Rijen
Rotterdam
Schiedam
Sliedrecht
Sprundel
Tilburg
Uden
Udenhout
Vianen
Vlaardingen
Voorschoten
Waalwijk
Waddinxveen
Zoetermeer
Let op: Mogelijk is er in je voorkeursregio geen passend woonaanbod
Logeren (t/m 18 jaar)
Betreft het alleen opvang tijdens schoolvakanties?
Ja
Nee
Voor welke regio is de logeervraag?
Brabant
Rotterdam
Waardenland
Welke dagen hebben de voorkeur?
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Medische zorg (AVG-poli)
Geef je toestemming dat er gegevens opgevraagd worden voor een compleet beeld?
Ja
Nee
Is er sprake van een verstandelijke beperking?
Ja
Nee
Ten gevolge waarvan is deze beperking ontstaan?
Wat is het niveau van functioneren (indien bekend)?
Van welke beperking is er sprake, passend binnen de deskundigheid van de Arts Verstandelijk Gehandicapten?
Diagnostiek en behandeling
Is er hulpverlening of behandeling op dit moment en/of in het verleden geweest?
Ja
Nee
Wat is nodig om terug te kunnen keren naar eigen woonomgeving?
Wat maakt dat opname noodzakelijk is?
Wat is de reden dat dit niet in de huidige woonomgeving mogelijk is?
Welke alternatieven zijn overwogen (denk aan inzet verpleegkundigsteunpunt, thuiszorg etc.)?
Wat is de levensverwachting?
Kinderdagcentrum (KDC)
Voor welke regio is de gevraagde zorg nodig?
Rotterdam
Waardenland
Zijn er verpleegkundige handelingen nodig?
Ja
Nee
Dagbesteding/Stage
Subtype
Stage
Werken
Waar liggen je interesses? Wat vind je leuk om te doen?
Arbeidsmatige activiteiten groenwerkzaamheden
Belevingsgerichte activiteiten binnen
Belevingsgerichte activiteiten buiten
Boerderij
Buitenwerkzaamheden
Catering/horeca
Creatieve activiteiten
Handvaardigheid
ICT
Landbouw/natuur
Licht industrieel/productie werk
Media/communicatie
Ondersteunend in de zorg
Ondersteuning bij activiteiten kinderen
Ondersteuning bij activiteiten ouderen
Winkel
Anders, namelijk
Hoeveel dagdelen wil je werken?
Medisch/Fysiek relevante informatie
Is er sprake van een Vervoersindicatie?
Ja
Nee
Waar werk je graag mee? (Vink niets aan, als je dit nog niet weet.)
Hout
Keramiek
Kunst
Schilderen
Textiel
Zeep
Welke wensen/behoeften heb je ten aanzien van je nieuwe werkplek? (Vink niets aan, als je dit nog niet weet.)
Binnen
Buiten
Extern in groepsverband
Terreingebonden
Buitenschoolse Opvang (BSO)
Voor welke regio is de buitenschoolse opvang?
Rotterdam
Waardenland
Hoeveel dagdelen worden er gevraagd?
1
2
3
4
5
Is het gewenst dat er iemand aanwezig is bij de intake?
Ja
Nee
Voorletters
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Telefoonnummer
E-mailadres
Relatie tot cliënt
Geen
(para) Medisch specialist
Aanmelder/Verwijzer
Arts VG
Begeleider Dagbesteding
Begeleider Logeren
Begeleider OT
Begeleider Wonen
Bewindvoerder
Broer/zus
Buurman/vrouw
Cliëntondersteuner (onafhankelijk)
Coach behandeling
Coach educatie
Coach ouders-verwanten
Collega
Coördinerend Teamleider
Curator (juridisch)
Diagnosticus (Diagnostiek & Behandeling)
Diëtist
Dochter/zoon
Echtgenoot
Echtgenote
Ergotherapeut
Ex-echtgenoot
Ex-echtgenote
Extern hulpverlener
Familielid
Fysiotherapeut
Geestelijk verzorgende
Geestelijk verzorger
Gezinsvoogd
Grootouder(s)
Huisarts
Informeel vertegenwoordiger
Jeugd- en gezinsprofessional OT
Kind
Kleinkind
Logopedist
Mentor
Mentor / Bewindvoerder
Neef/nicht
Oom/tante
Orthopedagoog
Ouderenadviseur
Ouders
Overig familielid
Partner
Pleegbroer/zus
Pleegdochter/zoon
Pleegouder(s)
Pleegouders
Psychologisch assistente
Reclasseringsmedewerker
Schoonouder(s)
Schoonzoon/dochter
Stiefdochter/zoon
Stiefvader/moeder
Teamleider Dagbesteding
Teamleider Logeren
Teamleider Ondersteuning Thuis
Teamleider Wonen
Therapeut (Diagnostiek & Behandeling)
Transferverpleegkundige
VOM
Voogd
Vriend/kennis
Vriend/vriendin
Vrijwilliger/mantelzorg
Werkgever
Wettelijke vertegenwoordiger
Wijkteammedewerker
Zorgbemiddelaar
Zwager/schoonzus
Algemene gegevens
Contactgegevens
Jouw netwerk
Jouw zorgvraag
Financiering
Documenten
Ondertekening
Financiering
Is de financiering van de ondersteuning die je nodig hebt al geregeld?
Ja
Nee
Nog niet, ik ga deze aanvragen
Nog niet, deze is aangevraagd
Weet ik niet
Van welke financiering is er sprake?
Ik heb een beschikking op basis van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo)
Ik heb een beschikking op basis van de Jeugdwet
Ik heb een indicatie op basis van de Wet Langdurige zorg (Wlz)
Ik heb een verwijsbrief van een medisch verwijzer
Ik heb een persoonsgebonden budget (PGB)
Anders, namelijk
Namelijk
Wat is de onderliggende financiering van je PGB?
Onbekend
WLZ
WMO
Jeugdwet
Welk ZZP (zorgprofiel) is geïndiceerd?
Ontvang je momenteel al ondersteuning vanuit een andere organisatie?
Ja
Nee
Verzekering
Polisnummer
Aanvullend verzekerd
Ja
Nee
Algemene gegevens
Contactgegevens
Jouw netwerk
Jouw zorgvraag
Financiering
Documenten
Ondertekening
Documenten
Hieronder kan je documenten uploaden die ons helpen een goed beeld van jou en je zorgvraag te krijgen.
Zoals indicatie*, ondersteuningsplan, woonprofiel, (CCE) onderzoeksverslagen, verwijsbrief, besluit van de rechtbank* en diagnostisch onderzoek.
Is het bestand groter dan 32 MB? Stuur dit dan per mail naar klantadvies@asvz.nl.
Documenten
Klik op de onderstaande knop en selecteer alle bestanden die je wil uploaden. Let op: upload alle bestanden tegelijk. Je kan later geen nieuwe bestanden toevoegen. Dan moet je alle bestanden opnieuw uploaden.
Algemene gegevens
Contactgegevens
Jouw netwerk
Jouw zorgvraag
Financiering
Documenten
Ondertekening
Ondertekening
Ik ben akkoord dat ASVZ mijn gegevens opslaat in haar systemen. En gebruikt om contact met mij op te nemen.