We zijn er voor je

Om hulp vragen is niet altijd makkelijk. En soms weet je helemaal niet wat voor hulp je precies nodig hebt. De mensen aan de telefoon bij Klantadvies vertellen je graag over de mogelijkheden bij ASVZ.

‏‏‎ ‎

Aanmelden, hoe werkt het?

telefoon.jpg

Heb je vragen?

Bel met de medewerkers van de afdeling Klantadvies op telefoonnummer 088 - 993 12 95. We zijn bereikbaar op werkdagen van 09:00-16:30 uur, behalve op dinsdag dan tot 12.30 uur.

computer.jpg

Wil je je aanmelden?

Via het digitale aanmeldformulier op deze pagina kun je je aanmelden bij ASVZ. Wil je het samen doen? Bel dan met de afdeling Klantadvies.

downloaden_uploaden.jpg

Wat moet je meesturen?

Een ondersteuningsplan, een onderzoeksverslag of een indicatiebesluit. Wanneer er sprake is van curatele, mentorschap of voogdij dan moet je een kopie van de beschikking van de rechtbank meesturen.

  1. Algemene gegevens
  2. Contactgegevens
  3. Jouw netwerk
  4. Jouw zorgvraag
  5. Financiering
  6. Documenten
  7. Ondertekening

Algemene gegevens


Ik ben akkoord dat ASVZ mijn gegevens gebruikt voor verwerking in haar systemen en om contact met mij op te nemen.
Voor mijzelf
Voor iemand anders
Ja Nee
  1. Algemene gegevens
  2. Contactgegevens
  3. Jouw netwerk
  4. Jouw zorgvraag
  5. Financiering
  6. Documenten
  7. Ondertekening

Contactgegevens


Cliënt

Gegevens cliënt

Man
Vrouw
X
Adresgegevens cliënt

Contactgegevens cliënt

Jouw gegevens

Gegevens aanvrager

Contactgegevens aanvrager

Wettelijke vertegenwoordiging

Ja Nee
Ja, van beide ouders
Ja, van één ouder
Nee, de jongere valt niet onder het gezag van ouders

Wettelijk vertegenwoordiger

Gegevens wettelijk vertegenwoordiger

Adresgegevens wettelijk vertegenwoordiger

Contactgegevens wettelijk vertegenwoordiger

Ja Nee
Ja Nee
Curator

Gegevens curator

Adresgegevens curator

Contactgegevens curator

Mentor

Gegevens mentor

Adresgegevens mentor

Contactgegevens mentor

Ja Nee
Tweede wettelijk vertegenwoordiger

Gegevens tweede wettelijk vertegenwoordiger

Adresgegevens tweede wettelijk vertegenwoordiger

Contactgegevens tweede wettelijk vertegenwoordiger

  1. Algemene gegevens
  2. Contactgegevens
  3. Jouw netwerk
  4. Jouw zorgvraag
  5. Financiering
  6. Documenten
  7. Ondertekening

Jouw netwerk


Ja Nee
Tweede contactpersoon

Gegevens tweede contactpersoon

Man
Vrouw
X
Adresgegevens tweede contactpersoon

Contactgegevens tweede contactpersoon

  1. Algemene gegevens
  2. Contactgegevens
  3. Jouw netwerk
  4. Jouw zorgvraag
  5. Financiering
  6. Documenten
  7. Ondertekening

Jouw zorgvraag


Palliatieve zorg
Revalidatie
Verpleegkundige zorg of observatie
Ja Nee
Wonen binnen 24 uurs setting
Ouder en Kind
Ouderinitatief
Gezinshuis
Let op: Mogelijk is er in je voorkeursregio geen passend woonaanbod
Let op: Mogelijk is er in je voorkeursregio geen passend woonaanbod
Partner

Gegevens partner

Man
Vrouw
X
Adresgegevens partner

Contactgegevens partner

Ja Nee
Ja Nee
Brabant
Rotterdam
Waardenland
Ja Nee
Ja Nee
Ja Nee
Rotterdam
Waardenland
Ja Nee
Stage
Werken
Ja Nee
Rotterdam
Waardenland
1
2
3
4
5
Ja Nee
  1. Algemene gegevens
  2. Contactgegevens
  3. Jouw netwerk
  4. Jouw zorgvraag
  5. Financiering
  6. Documenten
  7. Ondertekening

Financiering


Ja
Nee
Nog niet, ik ga deze aanvragen
Nog niet, deze is aangevraagd
Weet ik niet

WLZ
WMO
Jeugdwet
Ja Nee

Verzekering


Ja Nee
  1. Algemene gegevens
  2. Contactgegevens
  3. Jouw netwerk
  4. Jouw zorgvraag
  5. Financiering
  6. Documenten
  7. Ondertekening

Documenten

Hieronder kun je documenten uploaden die ons helpen een goed beeld van jou en je zorgvraag te krijgen.
Denk aan de indicatie*, ondersteuningsplan, woonprofiel, (CCE) onderzoeksverslagen, verwijsbrief, besluit van de rechtbank*, diagnostisch onderzoek.
Mocht een bestand groter dan 5 MB zijn, stuur dit dan a.u.b. per mail naar klantadvies@asvz.nl.
Klik op de onderstaande knop en selecteer alle te uploaden bestanden. Je kunt niet nog meer bestanden toevoegen door nogmaals op de knop je klikken. Je zult dan de eerder geselecteerde bestanden opnieuw moeten selecteren.
  1. Algemene gegevens
  2. Contactgegevens
  3. Jouw netwerk
  4. Jouw zorgvraag
  5. Financiering
  6. Documenten
  7. Ondertekening

Ondertekening


Ik ben akkoord dat ASVZ mijn gegevens gebruikt voor verwerking in haar systemen en om contact met mij op te nemen.

Hoe nu verder?

Als we je aanmelding hebben ontvangen, gaan wij kijken of we je bij ASVZ verder kunnen helpen.

vraagteken.jpg (1)

Meer informatie nodig

Soms hebben we extra informatie nodig. Dus we kunnen nog wat extra vragen aan je stellen.

gesprek.jpg

Aanmelding compleet

Als we je aanmelding helemaal compleet hebben, dan nemen we zo snel mogelijk contact met je op.

computer.jpg

Je gegevens bewaren

We bewaren je gegevens veilig in een digitaal systeem. We gaan vertrouwelijk om met de antwoorden die je op de vragen in het aanmeldformulier geeft.

Toestemming voor gegevens bewaren

Kunnen we je nu of binnenkort niet verder helpen? Dan verwijderen we jouw gegevens. Je kunt ook toestemming geven om je gegevens te bewaren. Misschien gaan we op een later moment verder met je in gesprek. Je kunt laten weten dat we je gegevens anoniem mogen bewaren. Dat betekent dat we dan niet weten dat deze gegevens bij jou horen. We kunnen dan van jouw antwoorden leren. Bijvoorbeeld waarom we je niet konden helpen. We vragen je om je toestemming als we de aanmelding afsluiten.