Wij zijn er voor je

Algemene gegevens
Contactgegevens
Jouw netwerk
Jouw zorgvraag
Financiering
Documenten
Ondertekening

Algemene gegevens

Akkoord gegevensverwerking

Ik ben akkoord dat ASVZ mijn gegevens gebruikt voor verwerking in haar systemen en om contact met mij op te nemen.

Vul je dit formulier in voor jezelf of voor iemand anders?

Voor mijzelf

Voor iemand anders

Ben jij -of de cliënt die je aanmeldt- al in zorg bij ASVZ?

Ja Nee

Algemene gegevens
Contactgegevens
Jouw netwerk
Jouw zorgvraag
Financiering
Documenten
Ondertekening

Contactgegevens

Cliënt

Gegevens cliënt

Voorletters



Voornaam

Tussenvoegsel



Achternaam

Geslacht

Man

Vrouw

Geboortedatum

Geboorteplaats

Geboorteland

BSN



ONS ECD-nummer/Plancare nummer

Adresgegevens cliënt 

Straat

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Land

Contactgegevens cliënt

Telefoonnummer



E-mailadres

Jouw gegevens

Gegevens aanvrager

Voorletters



Voornaam

Tussenvoegsel



Achternaam

Contactgegevens aanvrager

Telefoonnummer

E-mailadres

Relatie tot cliënt

Eerste ouder

Gegevens eerste ouder

Voorletters



Voornaam

Tussenvoegsel



Achternaam

Geslacht

Man

Vrouw

Adresgegevens eerste ouder 

Straat

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Land

Contactgegevens eerste ouder

Telefoonnummer

Evt. 2e telefoonnummer

E-mailadres

Tweede ouder

Gegevens tweede ouder

Voorletters



Voornaam

Tussenvoegsel



Achternaam

Geslacht

Man

Vrouw

Adresgegevens tweede ouder 

Straat

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Land

Contactgegevens tweede ouder

Telefoonnummer

Evt. 2e telefoonnummer

E-mailadres

Algemene gegevens
Contactgegevens
Jouw netwerk
Jouw zorgvraag
Financiering
Documenten
Ondertekening

Jouw netwerk

Zijn er nog meer contactpersonen? 

Ja Nee

Tweede contactpersoon

Gegevens tweede contactpersoon

Voorletters



Voornaam

Tussenvoegsel



Achternaam

Geslacht

Man

Vrouw

Adresgegevens tweede contactpersoon

Straat

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Land

Contactgegevens tweede contactpersoon

Telefoonnummer

Evt. 2e telefoonnummer

E-mailadres

Relatie tot cliënt



Huisarts

Gegevens huisarts

Naam Huisarts

Naam Huisartsenpraktijk

Woonplaats

Apotheek

Gegevens apotheek

Naam Apotheek

Plaats Apotheek

Algemene gegevens
Contactgegevens
Jouw netwerk
Jouw zorgvraag
Financiering
Documenten
Ondertekening

Jouw zorgvraag

Leg uit waar je ondersteuning bij nodig hebt 

Van welke hulpmiddelen ben je afhankelijk? 

Niet van toepassing

Rolstoel

Rollator

Lift

Tillift

Badbrancard

Anders

De Schakel (Revalidatie, observatie en palliatieve zorg)

Subtype

Palliatieve zorg

Revalidatie of Observatie

Ben je al in zorg bij een andere organisatie? 

Ja Nee

Naam organisatie

Medische zorg (AVG-poli)

Geef je toestemming dat er gegevens opgevraagd worden voor een compleet beeld? 

Ja Nee

Is er sprake van een verstandelijke beperking?

Ja Nee

Ten gevolge waarvan is deze beperking ontstaan?

Wat is het niveau van functioneren (indien bekend)?

Van welke beperking is er sprake, passend binnen de deskundigheid van de Arts Verstandelijk Gehandicapten?

Diagnostiek en behandeling

Betreft het een aanvraag voor een onderzoek door een psychologisch assistent?

Ja Nee

Is er hulpverlening of behandeling op dit moment en/of in het verleden geweest?

Ja Nee

Wat is nodig om terug te kunnen keren naar eigen woonomgeving?

Wat maakt dat opname noodzakelijk is?

Wat is de reden dat dit niet in de huidige woonomgeving mogelijk is?

Welke alternatieven zijn overwogen (denk aan inzet verpleegkundigsteunpunt, thuiszorg etc.)?

Wat is de levensverwachting?

Kinderdagcentrum (KDC)

Voor welke regio is de gevraagde zorg nodig?

Rotterdam

Waardenland

Zijn er verpleegkundige handelingen nodig?

Ja Nee

De Break

Voor welke regio is de gevraagde zorg nodig?

Midden-Holland (Nieuwerkerk a/d IJssel)

Waardenland (Sliedrecht)

Buitenschoolse Opvang (BSO)

Voor welke regio is de buitenschoolse opvang?

Rotterdam

Waardenland

Hoeveel dagdelen worden er gevraagd?

Is het gewenst dat er iemand aanwezig is bij de intake?

Ja Nee

Voorletters



Voornaam

Tussenvoegsel



Achternaam

Telefoonnummer

E-mailadres

Relatie tot cliënt

Algemene gegevens
Contactgegevens
Jouw netwerk
Jouw zorgvraag
Financiering
Documenten
Ondertekening

Financiering

Is de financiering van de ondersteuning die je nodig hebt al geregeld?

Nee

Nog niet, ik ga deze aanvragen

Nog niet, deze is aangevraagd

Weet ik niet

Van welke financiering is er sprake? 

Ik heb een beschikking op basis van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo)

Ik heb een beschikking op basis van de Jeugdwet

Ik heb een indicatie op basis van de Wet Langdurige zorg (Wlz)

Ik heb een verwijsbrief van een medisch verwijzer

Ik heb een persoonsgebonden budget (PGB)

Anders, namelijk

Namelijk 

Wat is de onderliggende financiering van je PGB?

Onbekend

WLZ

WMO

Jeugdwet

Welk ZZP (zorgprofiel) is geïndiceerd?

Ontvang je momenteel al ondersteuning vanuit een andere organisatie?

Ja Nee

Verzekering

Polisnummer

Aanvullend verzekerd

Ja Nee

Algemene gegevens
Contactgegevens
Jouw netwerk
Jouw zorgvraag
Financiering
Documenten
Ondertekening

Documenten

Hieronder kan je documenten uploaden die ons helpen een goed beeld van jou en je zorgvraag te krijgen.
Zoals indicatie*, ondersteuningsplan, woonprofiel, (CCE) onderzoeksverslagen, verwijsbrief, besluit van de rechtbank* en diagnostisch onderzoek.
Is het bestand groter dan 32 MB? Stuur dit dan per mail naar klantadvies@asvz.nl.

Documenten

Klik op de onderstaande knop en selecteer alle bestanden die je wil uploaden. Let op: upload alle bestanden tegelijk. Je kan later geen nieuwe bestanden toevoegen. Dan moet je alle bestanden opnieuw uploaden.

Algemene gegevens
Contactgegevens
Jouw netwerk
Jouw zorgvraag
Financiering
Documenten
Ondertekening

Ondertekening

Ik ben akkoord dat ASVZ mijn gegevens opslaat in haar systemen. En gebruikt om contact met mij op te nemen.

Algemene gegevens

Contactgegevens

Cliënt

Gegevens cliënt

Adresgegevens cliënt 

Contactgegevens cliënt

Jouw gegevens

Gegevens aanvrager

Contactgegevens aanvrager

Wettelijke vertegenwoordiging

Wettelijk vertegenwoordiger

Gegevens wettelijk vertegenwoordiger

Adresgegevens wettelijk vertegenwoordiger

Contactgegevens wettelijk vertegenwoordiger

Curator

Gegevens curator

Adresgegevens curator

Contactgegevens curator

Mentor

Gegevens mentor

Adresgegevens mentor

Contactgegevens mentor

Tweede wettelijk vertegenwoordiger

Gegevens tweede wettelijk vertegenwoordiger

Adresgegevens tweede wettelijk vertegenwoordiger

Contactgegevens tweede wettelijk vertegenwoordiger

Eerste ouder

Gegevens eerste ouder

Adresgegevens eerste ouder 

Contactgegevens eerste ouder

Tweede ouder

Gegevens tweede ouder

Adresgegevens tweede ouder 

Contactgegevens tweede ouder

Jouw netwerk

Tweede contactpersoon

Gegevens tweede contactpersoon

Adresgegevens tweede contactpersoon

Contactgegevens tweede contactpersoon

Huisarts

Gegevens huisarts

Apotheek

Gegevens apotheek

Jouw zorgvraag

De Schakel (Revalidatie, observatie en palliatieve zorg)

Wonen

Logeren (t/m 18 jaar)

Medische zorg (AVG-poli)

Diagnostiek en behandeling

Kinderdagcentrum (KDC)

Dagbesteding/Stage

De Break

Buitenschoolse Opvang (BSO)

Financiering

Verzekering

Documenten

Ondertekening